行政调解书范文(推荐15篇) -九游会ag

行政调解书范文 第1篇

申请人刘满华，女，19xx年8月15日生，汉族，住湖南省耒阳市竹市镇金钩村9组。

委托代理人王勋庆，男，19xx年9月24日生，住湖南省耒阳市竹市镇竹市居委会1组。

被申请人耒阳钜旺鞋业有限公司。

法定代表人沈思明，该公司总经理。

委托代理人李蓉，该公司人力资源部副主任。

委托代理人龙莉元，该公司人力资源部组长。

案由:解除劳动关系赔偿金争议。

申请人刘满华与被申请人耒阳钜旺鞋业有限公司解除劳动关系赔偿金争议一案，20xx年2月21日经耒阳市人民法院依法判决，认定被申请人属违法解

申请人的劳动关系，应依法支付赔偿金。

现双方当事人就赔偿金争议请求本会调解。

经本会主持调解，根据《_劳动合同法》第八十七条;《_劳动法》第四十六条、第四十七条之规定，双方依法、自愿、互谅互让达成如下协议:

一、被申请人支付违法解除劳动合同赔偿金元给申请人刘满华。

本调解书经双方当事人签收后即具有法律效力，双方当事人必须履行，一方不履行，另一方可申请人民法院强制执行。

申请人(或委托代理人)签字:

被申请人(或委托代理人)签字:

行政调解书范文 第2篇

申请人：________________(写明姓名或名称等基本情况)

被申请人：________________(写明名称、地址、法定代表人姓名、职务)

案由：

_______________

_______________

(简要写明申请人的行政复议请求和案件的事实)。

经本机关调解，双方当事人自愿达成如下协议：

_______________

_______________(协议的内容)。

上述协议，符合有关法律规定，本机关予以确认。

本调解书经双方当事人签字后，即具有法律效力。

_____________年__________月___________日

(行政复议机关印章)

申请人：______________(签字)签收时间：_________________

被申请人：_____________(签字)签收时间：________________

行政调解书范文 第3篇

调解书（工商）

（81）×裁字第××号

申诉方：国营××棉纺厂

代理人：刘树勋，男，52岁，供销科长

赵殿生，男，40岁，法律顾问处律师

被诉方：××纺织品采购站

代理人：张鸿雁，男，47岁，业务科副科长

申诉方与被诉方于一九八0年六月二十日签订白市布合同，数量为五万公尺，

总价款七万元。双方各存封样。申诉方按封样组织生产，被诉方按封样验收。一九

八0年十月，申诉方发送到被诉方白市布八千七百八十七公尺。被诉方验货后，以

产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货，申诉方认为，产品与封样相符，不同意

退货。为此，双方发生争执。协商不成，国营××棉纺织厂向我局申请仲裁。

经查明：此产品确属含有化纤成份的'混纺布。但由于产品与双方封存的样品相

符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：

一、申诉方所发八千七百八十七公尺白市布除含有红颜色部分787公尺应退

回申诉方外，其余八千公尺由被诉方收购。

二、一九八0年六月二十日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。

三、被诉方所欠申诉方货款一万一千二百元于一九八一年五月三十一日前一次

付清。

四、案件受理费按争议金额的千分之五征收，计61．5元各承担30．75

五、其他无争议。

本调解书与裁决书具有同等法律效力。

申诉方代理人 刘树勋

立协议人： 赵殿生

被诉方代理人 张鸿雁

仲裁员 叶振声

×年×月×日 （印）

书记员 李晓红

颁布单位：国家工商管理局

颁布日期：1980

行政调解书范文 第4篇

申请人：汪六十一，男，汉族，现年58岁，陇南东江粮库有限责任公司临时工。

委托代理人：刘鹏，陇南永盛律师事务所律师。

被申请人：陇南东江粮库有限责任公司，

法定代表人：张小龙，该公司经理。

委托代理人：李文阁，甘肃阶州律师事务所律师。

案由：解除劳动关系争议。

申请人诉：本人从1985年开始就在被申请单位工作，主要是生产豆腐，月工资330元，到了，到北山大山梁为被诉单位植树造林并看管树木，月工资380元。

到了元月，被诉单位单方面解除了劳动关系。

依据《劳动合同法》第四十二条规定，申请被申请单位为申请人办理养老保险，并补发20元月至5月的工资。

被申请人辩诉：申请人1985年在我公司工作查无实据，应当是193月23日到我公司从事大山梁园林看护工作，年1月1日，市_将大山梁园林承包给案外人胡占山经营，致使劳动合同无法履行，我单位口头通知申请人解除劳动关系，并同时停发工资。

经查：申请人汪六十一1985年就在粮食处下属单位当临时工，于年在被申请单位工作，主要工作是在北上大山梁看管植物园。

2009年1月1日，市_将大山梁园林承包给案外人胡占山经营，由于客观情况发生了变化，致使劳动合同无法履行，被申请单位口头通知申请人解除劳动关系，并同时停发工资。

经本委依法组织调解，双方当事人自愿达成以下调解意见：

一、申请人与被申请人解除劳动关系。

二、被申请人给申请人买够的养老保险，从1992年至，包括单位和个人缴纳的部分。

三、被申请人支付给申请人2009年1至5月份工资5000元。

四、本调解协议书自双方签字之日起生效，具有同等法律效力。

五、本调解协议书一式六份，双方当事人、委托代理人各一份，仲裁委存档两份。

首席仲裁员： 王 庆

仲裁员：辛明德 杨迎春

20xx年6月15日

行政调解书范文 第5篇

申请人:

住址:

委托代理人:

被申请人:

住所:

法定代表人(主要负责人): 职务:

委托代理人:

案由及处理过程

申请人诉称:

被申请人辩称:

本委查明:

在本委主持下，当事人达成如下调解协议:

本调解书经双方当事人签收后发生法律效力。

仲裁员:

书记员:

年 月 日

行政调解书范文 第6篇

调解书再审申请书

调解书再审申请书

法定代表人（负责人）：周某某。被申请人（原审原告）：唐明，男，出生于1972年8月7日，住       所地：潼南县别口乡飞凤村9组158号。 申请人因不服重庆市沙坪坝区人民法院沙法民初字第35*9号《民事调解书》，特依照《民事诉讼法》第一百八十二条之规定，现提出申请再审。

再审申请请求：

1、撤销（2011）沙法民初字第3509号《民事调解书》；

2、改判驳回被申请人诉讼请求；

3、本案诉讼费用由被申请人承担。

事实与理由：

申请人现有证据证明重庆市沙坪坝区人民法院〈2011〉沙法民初字第35*9号《民事调解书》协议内容：双方从10月28日起建立劳动关系，违反法律规定，应当再审。

一、原审调解在程序上没有遵循《民事诉讼法》第7条关于人民法院审理民事案件必须以事实为根据、以法律为准绳的原则，主持双方达成的调解协议与事实完全不符。

1、本申请人并未将该工程发包人不具备用工主体资格的组织或自然人。  申请人通过招标方式将承建的某某住房项目部分劳务分包给重庆硕丰建设集团有限公司（以下简称硕丰公司），硕丰公司委托代理人为王小碧。硕丰公司的所有签章也是真实的，是该单位曾经使用的公章。而硕丰公司系通过报纸公告声明原公章作废，本单位显然没有能力核实该公章真假。

2、被申请人受雇于李明全，与李明全一起从吴飞、胡小羽处承揽基础孔桩水钻劳务，不属于《劳动和社会保障部关于确立劳动关系有关事项的.通知》第四条规定之不具备用工主体的组织或自然人招用的劳动者。  代表硕丰公司与申请人签订《劳务分包合同》的是王小碧。而与李明全作为乙方签订基础水钻工作分包合同的是吴飞和胡小羽私人，并非硕丰公司，更非王小碧。双方签订的《基础孔桩水钻部份劳动分包协议》约定，甲方将挖孔桩、独立桩柱基及条形基础部分的水钻劳务以包干价方式承包给乙方。被申请人与李明全是表亲，受雇于李明全。被申请人妻子王元翠还代表李明全领取劳务费用，在其领款时出具给胡小羽的《担保证明》的前言部分载明：“某某项目5-10#楼挖孔桩水钻部份承揽人李明全班组的全权代表王元翠承诺”。  显然，《基础孔桩水钻部份劳动分包协议》和《担保证明》充分证明被申请人与吴飞和胡小羽等人之间系承揽关系，既非受雇于吴飞和胡小羽，更不是吴飞或胡小羽招用的劳动者。  因本申请人并非《基础孔桩水钻部份劳动分包协议》的当事人，也不知晓《担保证明》证据，故在原审中未能举示这两份证据材料，以致原审法院未查清案情。

二、原审调解达成的协议内容不符合法律规定。

1、被申请人与申请人之间没有直接的法律关系，更不存在直接的劳动关系。

2、新证据证明的事实是：被申请人仅仅是受雇于李明全，与李明全一起承揽了基础孔桩水钻部分工作。因此，本案不能适用《劳动和社会保障部关于确立劳动关系有关事项的通知》第四条规定，认定申请人将工程发包给不具备用工主体资格的组织或自然人，对该组织或自然人招用的劳动者承担用工主体责任。

三、原审调解的履行，将给本申请人造成经济利益不当受损的后果，悖离了民事诉讼调解应当贯彻程序效率与实体正义兼顾的价值取向，也违背了民事诉讼调解制度主要在于解决纠纷、恢复秩序、实现和保障社会和谐的目的。  但是申请人却根据原审调解协议在认定工伤后，以其承包的劳务费收入9000余元作为每月工资标准要求本申请人赔偿其伤残八级的工伤待遇26万余元--按正常的社平工资标准，八级工伤待遇仅有10万余元。  无论是承揽关系，还是雇用关系，被申请人在工作中受伤都完全可以依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定获得相应的赔偿。申请人在与被申请人不存在事实上和法律上的劳动关系之基础的情况下，在原审主持下与被申请人达成调解协议，自然悖离了民事诉讼调解应当贯彻程序效率与实体正义兼顾的价值取向。

综上，原审民事调解书未对基本事实进行认定，导致调解协议内容意思表示不真实；在实体处理上没有遵循《合同法》第4 条、第5条之公平原则和诚实信用原则，导致当事人履行民事调解协议内容后显失公平，违反法律规定，应当予以撤销。  此致重庆市第一中级人民法院

申请人：xxx建设有限公司重庆分公司

20xx年10月6日

行政调解书范文 第7篇

（81）×裁字第××号

申诉方：国营××棉纺厂

代理人：刘树勋，男，52岁，供销科长

赵殿生，男，40岁，法律顾问处律师

被诉方：××纺织品采购站

代理人：张鸿雁，男，47岁，业务科副科长

申诉方与被诉方于一九八0年六月二十日签订白市布合同，数量为五万公尺，总价款七万元。双方各存封样。申诉方按封样组织生产，被诉方按封样验收。一九八0年十月，申诉方发送到被诉方白市布八千七百八十七公尺。被诉方验货后，以产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货，申诉方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，国营××棉纺织厂向我局申请仲裁。

经查明：此产品确属含有化纤成份的混纺布。但由于产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的.质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：

一、申诉方所发八千七百八十七公尺白市布除含有红颜色部分787公尺应退回申诉方外，其余八千公尺由被诉方收购。

二、一九八0年六月二十日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。

三、被诉方所欠申诉方货款一万一千二百元于一九八一年五月三十一日前一次付清。

四、案件受理费按争议金额的千分之五征收，计61．5元各承担30．75元。

五、其他无争议。

本调解书与裁决书具有同等法律效力。

申诉方代理人

刘树勋

立协议人：

赵殿生

被诉方代理人

张鸿雁

仲裁员

叶振声

×年×月×日

（印）

书记员

李晓红

颁布单位：国家工商管理局

颁布日期：1980

行政调解书范文 第8篇

申请人单祝纯，男，1952年10月13日生，江苏如皋人，住江苏省如皋市搬镇镇丁许一组。

委托代理人单友华，住江苏省如皋市搬经镇丁许村一组。

被申请人如皋市华能制线有限公司，住所如皋市磨头镇新港村四组。

法定代表人徐长林

委托代理人王久华，江苏金皋律师事务所律师

案由：解除劳动关系争议

申请人仲裁请求：要求被申请人支付申请人2011年工资12000元及2010-2011年年终补加工资5000元;支付2010-2011年加班工资元;双倍支付违法解除劳动合同的补偿金35000元，为申请人办理相关保险。

在本委主持下，当事人自愿达成调解协议：

1.双方劳动关系自2011年12月23日起解除;

2.被申请人同意一次性补助申请人5000元(含申请人仲裁请求的各项补偿);

3.上述款项，被申请人确认在2012年4月22日前一次性支付完毕;

4.除上述内容外，双方无任何权利与义务的争议。

申请人不再就双方劳动关系存续期内与解除等事项向申请人主张任何权利。

上述协议，符合有关法律，本委予以确认。

本调解书经当事人签收后发生法律效力。

一方当事人逾期不履行的，另一方当事人可以向人民法院申请执行。

仲裁员：夏冰

二o一二年二月二十三日

行政调解书范文 第9篇

仲裁调解书性质

工伤赔偿调解书的性质【1】

原告欧xx是被告顺德市和兴建筑工程有限公司雇请拆卸建筑吊笼的工人。

l9xx年x月xx日，原告在工作时不慎从高处坠下受伤。

事故发生后，原告被送入顺德市第一人民医院治疗，住院的时间是同年6月11日至11月l8日。

住院期间的医药费共计元由被告支付，被告另支付了原告几千元的生活费用。

在治疗过程中，原告的兄长欧来发三次与被告协商一次性赔偿的事情。

原告于19xx年xx月xx日出院，出院的结论为:腰l压缩性骨折钢板内固定术后并截瘫，左跟骨、右挠、尺、状骨骨折，折瘫肌力2级。

20xx年x月xx日，顺德市劳动能力鉴定委员会根据原告的伤情评定原告为二级伤残、大部分护理依赖。

评残后，原被告再次协商一次性补偿的问题。

20xx年x月xx日，原告的委托代理人欧来发与被告的委托代理人甄锦新、于志雄在顺德市大良镇劳动争议仲裁办公室达成协议，并签订了《工伤补偿调解协议书》。

该协议书约定:

一、原被告双方同意在20xx年x月x日起终止劳动关系。

伤者亲属欧来发在20xx年x 月xx日前向被告及甄锦新所借到的现款不再退还，所有借据也同时作废。

二、被告根据有关规定给予原告计发一次性残疾补偿金和一次性残疾退休金、护理费、回家安置的车费等共计人民币150000元。

三、伤者欧算发签收上列补偿金后，即与用工单位终结工伤保险关系，今后双方互不追究由此引起的一切责任，此案终结。

该工伤补偿调解书后由欧来发拿给原告欧算发签名认可，而顺德市大良镇劳动争议仲裁办公室作为调解部门在该协议书上加具了公章。

在签订调解协议当日，被告即支付原告人民币150000元。

20xx年x月x日，原告欧算发以自已的伤还没有治好，自已是被迫医疗终结、被迫签定调解协议书为由向本院提起诉讼，要求被告继续预付医疗费、护理费00元。

另查明，原被告没有签订劳动合同，被告雇请原告拆卸建筑吊笼属临时工性质，按件计酬，原告是第一天开工，双方没有签订过关于报酬的'书面协议，原告也没有领取过工钱。

劳动争议仲裁调解书是否具有法律效力【2】

一、劳动争议仲裁调解的原则

1、当事人自愿申请，依据事实及时调解;

2、对当事人在适用法律上一律平等;

3、同当事人民主协商;

4、尊重当事人申请仲裁和诉讼的权利。

二、调解书是否具有法律效力

一方面，这是由于企业调解委员会的性质决定的。

企业劳动争议调解委员会，既不是司法、仲裁机构，也不是行政机关，而是在职工代表大会领导下，专门处理企业内部劳动争议的职工群众组织。

因此，企业劳动争议调解与审判、仲裁活动不同，调解活动参加人不具有诉讼活动中的权利和义务，调解委员会没有对劳动争议的强制处理权，对经调解达成的协议也没有法律强制力保证。

另一方面，对调解协议的履行，《劳动法》第80条、《企业劳动争议处理条例》第11条都是这样规定的:劳动争议经调解达成协议的，当事人应当自觉履行。

当事人双方或一方如果不履行协议应负什么样的法律责任，并没有明确规定。

这也说明，调解委员会的调解协议书不具有法律约束力，而是主要依靠当事人之间的承诺、信任，以及道德规范的约束，依靠双方当事人自觉履行。

因此，当事人任何一方反悔，不履行协议时，无论是另一方当事人还是调解委员会都不能强迫履行协议。

劳动争议调解具体程序

调解委员会受理当事人调解申请后，一般按以下程序进行调解:

(一)及时指派调解员对争议事项进行全面调查核实，并做好调查笔录;

(二)由调解委员会主任主持召开有争议双方当事人参加的调解会议，简单的争议，可由调解委员会指定1-2名调解员进行调解;

(三)调解委员会充分听取争议双方当事人陈述，查明事实，分清是非，依法公正调解;

(四)调解达成协议的，制作调解协议书;调解不成的，也应做好记录，并在调解意见书上说明情况。

调解委员会调解劳动争议，应当自劳动争议双方当事人申请调解之日起30日内结束，到期未结束的，视为调解不成。

劳动争议调解不成怎么办

调解委员会调解不成有三种情况:第一种情况是，经调解委员会调解双方当事人没有达成调解协议;第二种情况是，虽经调解达成协议，当事人又反悔的;第三种情况是，调解没有在法律规定的期间内结案的。

《企业劳动争议处理条例》第10条规定:“调解委员会调解劳动争议，应当自当事人申请调解之日起30日内结束;到期未结束的，视为调解不成”。

根据《企业劳动争议处理条例》第6条规定，调解委员会对受理的劳动争议调解不成以及达成协议后一方或者双方反悔的，当事人可以自劳动争议发生之日起60日内(不含企业调解委员会在规定期限内的调解时间)向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

行政调解书范文 第10篇

申诉人： 姓名 性别 年龄 被诉人： 法定代表人： 地址：

请求事项： ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_______________________________________

申诉人：

被诉人：

法定代表人：

地址：

请求事项：

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

事实和理由：(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

劳动争议仲裁委员会

申诉人(单位)：___________(签名或盖章)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________份

2.物证__________份

3.书证_________份

行政调解书范文 第11篇

调解书

书是由人民法院制作的，以调解协议为主要内容的法律文书。民事诉讼法第89条第1款和第2款规定：“调解达成协议，人民法院应当制作调解书。调解书应写明诉讼请求、案件的事实和调解结果。调解书由审判人员、书记员署名，加盖人民法院印章，送达双方当事人。”

调解协议通常是在调解方案的基础上形成的。

人民法院通过调解活动，当事人自愿达成调解协议的，一般应制作调解书，以明确当事人之间的`权利义务关系。但是在某些特殊情况下，当事人达成调解协议的，法律规定不需制作调解书。根据民事诉讼法第90条的规定，不需制作调解书的案件有：

调解和好的离婚案件；

调解维持收养关系案件；

能够即时履行的案件；

其他不需要制作调解书的案件。

对于不需要制作调解书的调解协议，应当记入笔录，由双方当事人、审判人员、书记员签名或盖章。

调解书由人民法院按照法定的格式依据调解协议的内容制作。调解书的具体内容主要包括：首部：包括制作调书的人民法院的名称、案件的编号、当事人及其诉讼代理人的基本情况、案由等；主文：包括案件的事实和调解的结果。该部分为调解书的核心部分，要求写得具体、明确，尤其是调解的结果部分，以避免当事人在履行调解书时发生争议；尾部：包括案件审判人员、书记员的签名、调解书的制作时间和人民法院的印章。

行政调解书范文 第12篇

原告李晓惠，女，汉族，1971年1月22日出生，住陕西省镇安县青铜关镇月星村二组。

被告明廷富(又名明庭富)，男，汉族，1967年12月11日出生，住陕西省镇安县青铜关镇月星村二组。

原告李晓惠与被告明廷富经人介绍认识，于1991年2月在镇安县月西乡政府登记结婚。婚后夫妻感情一般。婚后生育两个孩子明琦(男，1991年8月27日出生)、明环(男，1995年4月21日出生)，现分别就读于西安市八十二中学和西安市八十六中学。自原、被告双方一同外出打工，双方因琐事发生矛盾。从起，原、被告分居至今。原告李晓惠认为夫妻感情已经彻底破裂，于3月10日诉至本院。原告李晓惠要求与被告离婚，孩子明琦由她抚养，明环由被告抚养，共同财产依法分割。

本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

一、被告明廷富自愿与原告李晓惠离婚。

二、孩子明琦、明环随被告明廷富生活，生活费由被告明廷富负担，教育费用由原、被告双方各自负担一半。

三、共同财产：镇安县青铜关镇月星村砖混结构平方四间、灶房一间归被告明廷富所有;西安市“广丰花园”11102号商品房屋归原告李晓惠所有(原告李晓惠拥有居住权，但不得变卖。房屋继承权仅归孩子明琦、明环所有)。

四、购买西安市 “广丰花园”11102号商品房屋所欠房屋贷款由原告李晓惠偿还。原、被告各自的债权归各自所有。原、被告各自的债务由自己偿还。被告明廷富所欠原告李晓惠的5万元债务，原告李晓惠自愿放弃。

案件受理费150元，由原告李晓惠负担。

上述协议符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判员 项力奎

审判员 刘步海

助审员 李翠鹏

二○**年五月 日

书记员 张莉

行政调解书范文 第13篇

被申请人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、职务____________

第三人：_______________、地址____________、法定代表人姓名____________、职务____________

申请人对被申请人不服，于_____年_____月_____日向本机关提出行政复议申请，本机关依法已予受理。经申请人与被申请人协商，自愿达成如行政复议调解协议书：

__________________________________。

申请人同时撤回行政复议申请。本和解协议一式份，当事人各执一份，向本机关提交一份。

申请人：_________________(签字或者盖章)

被申请人：_________________(签字或者盖)

_____年_____月_____日

第三人：_________________(签字或者盖章)

_____年_____月_____日

行政调解书范文 第14篇

××省工商行政管理局调解书

（81）×裁字第××号

申诉方：国营××棉纺厂

代理人：刘树勋，男，52岁，供销科长

赵殿生，男，40岁，法律顾问处律师

被诉方：××纺织品采购站

代理人：张鸿雁，男，47岁，业务科副科长

申诉方与被诉方于一九八○年六月二十日签订白市布合同，数量为五万公尺，总价

款七万元。双方各存封样。申诉方按封样组织生产，被诉方按封样验收。一九八○年十

月，申诉方发送到被诉方白市布八千七百八十七公尺。被诉方验货后，以产品含有化纤

成份，颜色不符，要求退货，申诉方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方

发生争执。协商不成，国营××棉纺织厂向我局申请仲裁。

经查明：此产品确属含有化纤成份的混纺布。但由于产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：

一、申诉方所发八千七百八十七公尺白市布除含有红颜色部分787公尺应退回申诉方外，其余八千公尺由被诉方收购。

二、一九八○年六月二十日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。

三、被诉方所欠申诉方货款一万一千二百元于一九八一年五月三十一日前一次付清。

四、案件受理费按争议金额的千分之五征收，计61．5元各承担30．75元。

五、其他无争议。

本调解书与裁决书具有同等法律效力。

申诉方代理人  刘树勋

立协议人：              赵殿生

被诉方代理人  张鸿雁

仲裁员  叶振声

×年×月×日  （印）

书记员  李晓红

行政调解书范文 第15篇

(人民法院在审理过程中主持调解的)

( )民 字第 号

原告：......(写明姓名或名称等基本情况)

被告：......(写明姓名或名称等基本情况)

(当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。) 本院于________年______月______日立案受理了原告诉被告___________(写明案由)一案。依法由审判员......适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)

本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议： ......(写明协议的内容)。

......(写明诉讼费用的负担)。

双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

审判员___________

_______年______月______日

(院印)

书记员___________

1、样式供人民法院在当事人一方要求调解而达成调解协议时制作具有法律效力的民事调解书时使用。

3、离婚调解书经书记员核对无异后，加盖